Psicoterapia.it -->
Il trattamento psicodinamico dell'ansia
di Carlotta Bettazzi

L'ansia è uno stato affettivo presente in gran parte delle patologie, ma anche in situazioni normali; entro certi limiti, infatti, l’ansia è fisiologica. Essa diventa patologica quando è sproporzionata all’evento scatenante, o si manifesta in assenza di motivi apparenti, o, ancora, quando si protrae nel tempo ed è di intensità tale da interferire con il funzionamento. L’ansia ha sia una componente psichica, caratterizzata da senso soggettivo di apprensione, inquietudine, ruminazione, insicurezza e difficoltà di concentrazione, sia una componente neurovegetativa, caratterizzata da sudorazione, tachicardia, tremori, senso di soffocamento e vertigini, sia una componente motoria, caratterizzata da tensione, irrequietezza e agitazione. Sul piano nosografico, la prima classificazione dell’ansia si deve a Freud (1894), che usava il termine “nevrosi”. Secondo Freud, esistevano due forme di angoscia:
  1. un diffuso senso di inquietudine o paura che nasce da un pensiero o desiderio rimosso, curabile con l’intervento psicoterapeutico;
  2. un senso sopraffacente di panico accompagnato da manifestazioni neurovegetative (sudorazione, aumento del ritmo respiratorio e di quello cardiaco, diarrea e senso soggettivo di terrore). Questo secondo tipo di angoscia era il risultato di un accumulo di libido in relazione all’assenza di attività sessuale.
Successivamente, con l’elaborazione del modello strutturale, Freud (1926) vide l’ansia come il risultato di un conflitto psichico tra desideri inconsci sessuali o aggressivi, provenienti dall’ Es, e le corrispondenti minacce di punizione, provenienti dal Super io. Di conseguenza, l’ansia rappresenterebbe un segnale della presenza di un pericolo nell’inconscio. L’Io allora mobiliterebbe i suoi meccanismi di difesa, quali evitamento, spostamento e rimozione, per impedire pensieri e sentimenti inaccettabili alla coscienza. L’ansia è dunque un affetto dell’Io, un sintomo sovradeterminato di un conflitto inconscio, che è importante indagare per poi rielaborarlo. Si distingue un’ansia di stato e un’ansia di tratto. L’ansia di stato può essere definita come un’interruzione del continuum emozionale; si esprime attraverso una sensazione soggettiva di tensione, apprensione, nervosismo, inquietudine, ed è associata ad attivazione del sistema nervoso autonomo. Alti livelli di ansia-stato risultano particolarmente spiacevoli, dolorosi e disturbanti tanto da indurre il soggetto a mettere in atto dei meccanismi comportamentali di adattamento per evitare o ridurre queste sensazioni. Se però questi meccanismi non raggiungono lo scopo, possono provocare comportamenti disadattivi che aumentano l’ansia ed avviano (o perpetuano) una spirale patologica. L’ansia di tratto, invece, è una caratteristica relativamente stabile della personalità, un atteggiamento comportamentale che riflette la modalità con cui il soggetto tende a percepire come pericolosi o minacciosi stimoli e situazioni ambientali. I soggetti con ansia-tratto più elevata mostrano una reattività maggiore ad un numero maggiore di stimoli: questi soggetti hanno maggiore probabilità di presentare ansia-stato anche in circostanze a basso "potenziale ansiogeno" o di sperimentare livelli più elevati di ansia-stato a parità di stimoli.

E’ utile precisare che il trattamento psicodinamico risulta essere quello d’elezione quando ci troviamo di fronte a un’ansia di tratto, mentre per l’ansia di stato sembrano essere più efficaci le tecniche cognitivo – comportamentali e brevi strategiche.

Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM – IV) include tra i Disturbi d’Ansia:
  • Disturbo di Panico senza Agorafobia: caratterizzato da attacchi di panico, ovvero periodi precisi durante i quali c’è improvvisa insorgenza di intensa apprensione, paura o terrore, spesso associati da una sensazione di catastrofe imminente. Durante gli attacchi sono presenti sintomi come palpitazioni, dispnea, dolore al petto, sensazione di asfissia, senso di soffocamento, paura di impazzire.
  • Disturbo di Panico con Agorafobia: l’agorafobia è l’ansia o l’evitamento di luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile o imbarazzante uscire o allontanarsi o ricevere aiuto in caso di attacco di panico.
  • Agorafobia senza anamnesi di Disturbo di Panico: caratterizzato dalla presenza di agorafobia e di sintomi tipo panico senza anamnesi di Attacchi di Panico.
  • Fobie Specifiche: caratterizzate da un’ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che spesso origina condotte di evitamento.
  • Fobia Sociale: caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione a certi tipi di situazioni o prestazioni sociali, che spesso determina condotte di evitamento.
  • Disturbo Ossessivo – Compulsivo: caratterizzato da ossessioni, che causano ansia e disagio marcati, e/o compulsioni, che servono a neutralizzare l’ansia.
  • Disturbo Post – Traumatico da Stress: caratterizzato dal rivivere un evento estremamente traumatico accompagnato da sintomi di aumento dell’arousal e da evitamento di stimoli associati al trauma.
  • Disturbo Acuto da Stress: caratterizzato da sintomi simili a quelli del PTSD, ma che si manifestano subito dopo un evento estremamente traumatico.
  • Disturbo d’Ansia Generalizzato: caratterizzato da almeno 6 mesi di ansia e preoccupazione persistenti ed eccessive.
  • Disturbo d’Ansia dovuto ad una Condizione Medica Generale: i sintomi di ansia sono la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.
  • Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze: i sintomi di ansia sono la conseguenza fisiologica diretta di una droga di abuso, di un farmaco o dell’esposizione ad una tossina.
  • Disturbo d’Ansia Non Altrimenti Specificato.
Il sito biologico dell’ansia è stato individuato nel Locus Coeruleus, che innesca ansia attraverso l’attivazione dei neuroni che vengono attivati dall’acido γ – butirrico (GABA). Viceversa, il panico si instaura per disregolazione del sistema GABA; gli attacchi di panico, infatti, si scatenano in seguito a disattivazione dei neuroni GABA. Quindi, ci sono differenze biologiche nell’insorgenza di ansia e panico. L’individuazione di un meccanismo neuronale dell’ansia, tuttavia, non preclude l’utilità della psicoterapia.

In questi disturbi, in genere, le aree di funzionamento generale della persona sono conservate o compromesse solo in modo circoscritto; di conseguenza, l’Io continua a svolgere le sue funzioni, anche se con disagio e difficoltà. Il rapporto con la realtà appare comunque mantenuto. Visto il buon contatto con la realtà, per tutti i disturbi d’ansia si può applicare una terapia espressiva.

La psicoterapia psicodinamica è appunto una terapia espressiva, vale a dire tesa all’analisi delle difese e allo svelamento del materiale dinamicamente rimosso nell’inconscio. Questo tipo di terapia può essere vista come un polo di un ipotetico continuum, al cui polo opposto si trova la terapia supportiva, orientata a reprimere un conflitto inconscio e rafforzare le difese. La psicoterapia a orientamento dinamico oscilla tra questi due poli. L’obiettivo del polo espressivo è l’acquisizione dell’insight, cioè la capacità di comprendere le origini e i significati inconsci dei propri sintomi e del proprio comportamento. Generalmente l’insight si raggiunge progressivamente, quando le resistenze vengono gradualmente smussate dagli interventi del terapeuta. Un altro obiettivo di questo tipo di terapia è la risoluzione del conflitto, che si ottiene quando la natura delle difese e del desiderio sottostante viene compresa, e il desiderio attenuato o abbandonato, per cui la difesa non è più necessaria. Infine, un terzo obiettivo dal punto di vista delle relazioni oggettuali è il miglioramento della qualità delle proprie relazioni oggettuali interne in quanto comporta un miglioramento anche delle relazioni con le persone esterne.

Gli interventi del terapeuta possono essere suddivisi in sette categorie, lungo il continuum espressivo – supportivo (Menninger Clinic Treatment Interventions Project, 1986; in Gabbard, 1995), a partire dal polo espressivo:
  1. Interpretazione: un’osservazione esplicativa che collega un sentimento, pensiero, comportamento o sintomo al suo significato o origine inconsci. Comporta il rendere conscio qualcosa che prima era inconscio. Le interpretazioni possono focalizzarsi sul transfert o su tematiche non transferali, sulla situazione attuale del paziente o su quella passata, sulle resistenze o sulle fantasie. Il terapeuta però non menziona contenuti inconsci se non quando questi siano già vicini alla coscienza del paziente.
  2. Confronto: indica qualcosa che il paziente non vuole accettare, o l’evitamento o la minimizzazione. Può essere teso a chiarire l’influenza del proprio comportamento sugli altri o a rimandare al paziente un sentimento represso o negato. Deve essere fatto con gentilezza, al contrario di come si intende il confronto nel linguaggio comune.
  3. Chiarificazione: riformulare o tirare le fila delle verbalizzazione del paziente, per conferire un’immagine più coerente di quello che ha comunicato. L’obiettivo è aiutare il paziente ad articolare qualcosa che gli riesce difficile dire.
  4. Incoraggiamento a elaborare: richiesta di informazioni su un argomento introdotto dal paziente. Può essere una domanda aperta oppure una richiesta più specifica.
  5. Convalidazione empatica: dimostrazione della sintonia empatica del terapeuta con lo stato interno del paziente.
  6. Consigli ed elogi: due interventi che prescrivono e rinforzano certi comportamenti. I consigli implicano di dare al paziente suggerimenti diretti su come comportarsi, mentre gli elogi rinforzano certi comportamenti del paziente tramite la loro lode.
  7. Conferma: comporta succinti commenti a sostegno dei commenti o dei comportamenti del paziente. La conferma implica l’accettazione empatica del paziente da parte del terapeuta, che lo riconosce come essere.
Molto importante nella terapia psicodinamica è il concetto di inconscio, inteso come insieme di contenuti mentali non presenti nel campo attuale della coscienza: i veri motivi psicogeni del comportamento non possono essere conosciuti dai pazienti perché non sono nella loro coscienza. Il paziente ha interesse a mantenerli inconsci, quindi oppone loro delle resistenze. L’effetto curativo è costituito dall’integrazione derivante dalla consapevolezza di questi contenuti, ma, poiché essi vengono attivamente mantenuti nell’inconscio, non è possibile raggiungere la consapevolezza con un’indagine diretta, bensì aggirandola con il metodo delle libere associazioni e l’interpretazione dei sogni. La tecnica delle libere associazioni rappresenta la principale modalità di comunicazione tra paziente e psicoterapeuta, mentre l’utilizzo dei sogni ha lo scopo di comprendere il contenuto latente o nascosto del sogno che si cela dietro il contenuto evidente o manifesto.

Un secondo fondamentale presupposto della terapia dinamica è il transfert, ovvero il diretto collegamento tra il mondo interno dell’individuo e ciò che egli esprime nella relazione con gli altri, ma anche la correlazione tra rapporti interpersonali attuali e passati. Il transfert riguarda soprattutto la naturale tendenza a rivolgere sulle persone che ci circondano impulsi e fantasie del nostro passato infantile, così come le difese e le resistenze messe in atto per arginarli.

In altre parole, in analisi si riattiva la dimensione edipica infantile del paziente, dove il terapeuta assume il ruolo di uno o entrambi i genitori. Le disposizioni di transfert più strettamente correlate ai problemi attuali del paziente costituiscono il focus dello sforzo interpretativo. E’ importante che il terapeuta non assuma un approccio colpevolizzante nell’interpretazione di un transfert, e anche tenere presente che non tutte le osservazioni del paziente sono delle distorsioni.

Per quanto riguarda le resistenze, esse comportano l’emergere delle difese caratterologiche del paziente in seduta. Nella terapia psicodinamica, l’analisi e la comprensione delle resistenze sono parte fondamentale del lavoro terapeutico. Il terapeuta non deve svalutare le resistenze, ma accoglierle con interesse, ricercando l’aiuto del paziente per comprenderne l’origine. La resistenza relativa alle dinamiche transferali è detta resistenza di transfert.

In genere, le interpretazioni date dal terapeuta non vengono subito accolte, ma comportano un periodo di rielaborazione da parte del paziente, durante il quale egli prima le respinge tramite le resistenze, rendendo necessaria una continua ripetizione da parte del terapeuta, fino a che l’insight raggiunge la piena consapevolezza conscia del paziente.

Quello della neutralità del terapeuta psicodinamico appare, invece, un mito da sfatare; infatti, anche in questa terapia, è essenziale che si instauri l’alleanza terapeutica. Il terapeuta deve mostrare umanità ed empatia, non distacco emotivo. La relazione tra il paziente e il terapeuta psicodinamico è un misto di relazione transferale e relazione reale. I terapeuti devono aiutare i pazienti ad identificare precocemente i loro obiettivi terapeutici e allearsi con i loro aspetti egoici sani al fine di raggiungere tali obiettivi. I pazienti vivranno allora i terapeuti come qualcuno che lavora con loro, non contro di loro. All’interno della relazione terapeutica è così possibile interpretare anche sentimenti transferali negativi. In presenza di un Io fragile, diventa molto più difficile raggiungere l’alleanza terapeutica.

Questa relazione particolare, protetta, definisce il setting, ovvero lo spazio relazionale in cui il paziente può acquisire maggiore consapevolezza e, di conseguenza, maggiore integrazione delle componenti della sua personalità. Il setting permette la riattualizzazione delle problematiche conflittuali del paziente, e utilizza proprio il sintomo come punto di partenza.

Un tema controverso appare invece quello del cambiamento: l’interrogativo riguarda in particolare se il cambiamento ottenuto con la terapia psicodinamica avvenga grazie alle interpretazioni oppure grazie alla relazione terapeutica. Tradizionalmente, si tende a credere che il merito sia la risoluzione dei conflitti intrapsichici come risposta ad accurate interpretazioni. Recentemente, però, si sta assistendo ad un graduale spostamento verso una teoria delle relazioni oggettuali, che pone in rilievo l’interiorizzazione della figura del terapeuta. A questo proposito appare interessante il lavoro di Ogden (1979), che vede il terapeuta come un contenitore per le proiezioni del paziente. Questo modello comporta da parte del terapeuta la funzione di holding (Winnicott, 1965; in Gabbard, 1995). Contributi più recenti (Jacobs, 1990; Cooper, 1992; Pulver, 1992; in Gabbard, 1995) tendono ad eliminare questa dicotomia, integrando insight ed esperienza emozionale correttiva in termini di processi compatibili che operano in sinergia per favorire il cambiamento terapeutico.

Sebbene, tendenzialmente, la terapia psicodinamica è una terapia lunga, che può coprire anche diversi anni, con un alto numero di sedute settimanali, negli ultimi tempi c’è stato un forte interesse per le terapie brevi derivate dai principi psicoanalitici, che si concentrano in un periodo di tempo che va da un minimo di 2 – 3 mesi a un massimo di 5 – 6 mesi, con una media di 10 – 20 sedute.

Nel processo terapeutico breve, possono essere usate le stesse tecniche della terapia tradizionale, sebbene con tempi accelerati.

Un’altra forma di psicoterapia dinamica è quella di gruppo, che offre ai pazienti l’opportunità di scoprire come funzionano in gruppo, vale a dire i ruoli che giocano, le aspettative e le fantasie che hanno sul gruppo e gli ostacoli che affrontano nel rapportarsi agli altri a lavoro e a casa. Gli assunti di base all’interno dell’esperienza di gruppo rientrano in tre categorie: dipendenza, attacco/fuga e accoppiamento; essi sono all’origine inconsci, ma possono essere deducibili dal comportamento di gruppo. La maggior parte dei terapeuti di gruppo incontra i gruppi una volta alla settimana, anche se alcuni restano fedeli alla psicoanalisi classica e programmano anche cinque sedute la settimana. Il gruppo contiene 8 -10 partecipanti, anche se gruppi più piccoli possono funzionare lo stesso, a patto che i componenti siano attivi e loquaci. Anche nel caso della terapia dinamica di gruppo, restano fondamentali i concetti di transfert, controtransfert e resistenze. L’intensità dei transfert dei pazienti può essere diluita quando il transfert viene ridiretto verso altri pazienti. Viceversa, l’intensità può essere anche aumentata, quando l’intero gruppo viene travolto da sentimenti potenti, sia di valenza negativa che positiva. La psicoterapia di gruppo consente comunque molteplici transfert.

Per quanto riguarda i disturbi d’ansia, la terapia psicodinamica sembra comunque indicata nella maggior parte dei casi.

Nel caso del Disturbo da Attacchi di Panico è stato visto che effetti transferali associati alla prescrizione del farmaco possono alleviare i sintomi. Pazienti con scarsa costanza d’oggetto, però, possono non riuscire a fare appello ad un’immagine interna del loro terapeuta, quindi, durante una sua assenza, possono esperire attacchi di panico dovuti al timore di perdere il terapeuta stesso. In questo caso, sentire la sua voce al telefono può eliminare il panico; la voce del terapeuta ha, infatti, un effetto terapeutico tanto potente quanto quello di un farmaco. Con questi pazienti si può usare una terapia espressivo – supportiva che li porti, nel lungo termine, a sviluppare un’immagine interna del terapeuta. Come risultato del processo di interiorizzazione, sia l’angoscia da separazione che gli attacchi di panico possono diminuire considerevolmente. La psicoterapia dinamica associata al farmaco sembra essere il trattamento ideale per gli attacchi di panico. La psicoterapia, infatti, ha il triplice scopo di:
  1. attenuare o eliminare eventuali resistenze al farmaco;
  2. diminuire eventuali interruzioni spontanee nell’assunzione del farmaco;
  3. diminuire le sintomatologie da astinenza o le ricadute.
Nella variante senza agorafobia, il trattamento psicodinamico risulta efficace, perché la persona conserva l’esame di realtà, ed è quindi in grado di stabilire un transfert e lavorare con le interpretazioni transferali e controtransferali. L’obiettivo è l’interiorizzazione, attraverso il transfert, di un oggetto buono, costante e con elevata capacità contenitiva. Nella variante con agorafobia, gli obiettivi di un intervento psicodinamico sono rielaborare il conflitto tra dipendenza e indipendenza, superare la simbiosi, favorire l’autonomia e un’eventuale elaborazione del lutto, rafforzare i confini interni e canalizzare l’aggressività.

Nel caso delle Fobie, il trattamento psicodinamico è utile per comprendere il contesto interpersonale delle fobie stesse, e può quindi essere cruciale per affrontare le resistenze ai trattamenti tradizionali come la desensibilizzazione sistematica e i farmaci. L’approccio psicodinamico è anche utile per rielaborare il conflitto rappresentato simbolicamente dall’oggetto temuto. L’obiettivo è individuare e canalizzare le pulsioni inaccettate che determinano lo stato conflittuale. Si cerca, inoltre, di riparare gli oggetti interni temuti attraverso l’interiorizzazione di un oggetto buono sufficientemente contenitivo. Nella fobia sociale, l’approccio psicodinamico tende a favorire un processo di consapevolezza e di elaborazione del conflitto e a promuovere l’affermazione individuale.

Nel caso del Disturbo Ossessivo – Compulsivo, i sintomi appaiono refrattari alla terapia. Il miglior trattamento risulta essere l’esposizione graduata in vivo. Tuttavia, anche se non può incidere sulla natura refrattaria dei sintomi, la terapia psicodinamica può migliorare notevolmente il funzionamento interpersonale dei pazienti con DOC, per superare le resistenze ai farmaci, per affrontare problematiche secondarie come divorzi o separazioni e dinamiche familiari. Un’attenta valutazione psicodinamica, quindi, deve mettere a fuoco la funzione dei sintomi nella struttura intrapsichica dei pazienti. Particolarmente efficace, con questi pazienti, appare la psicoterapia psicodinamica di gruppo.

Nel caso di Disturbo Post – Traumatico da Stress, l’ansia è solo un elemento nella costellazione di sintomi. Nonostante il DSM – IV abbia effettuato una revisione in chiave psicodinamica dei sintomi, dei significati che il paziente attribuisce agli eventi, delle specifiche vulnerabilità psicologiche del paziente e dei fattori precipitanti ambientali, sembra che un trattamento psicodinamico abbia un’efficacia limitata, in quanto il disturbo è causato da un trauma oggettivo e circoscritto, che rende inefficace, almeno nelle fasi iniziali della terapia, un lavoro nel profondo. In realtà, nessuna terapia per il DPTS appare completamente efficace. La psicoterapia in questi casi, dunque, deve essere altamente personalizzata. All’inizio, dunque, appare utile una terapia supportiva che rafforzi l’Io traumatizzato e argini l’iniziale distacco dalla realtà e diminuisce i sintomi. Dopo un’attenta valutazione dell’Io del paziente, tuttavia, si può procedere ad una ricostruzione dell’esperienza traumatica associata a catarsi emotiva (West & Coburn, 1984; in Gabbard, 1995). Poiché un forte stress può diventare di tratto nel tempo, attraverso l’attuazione di comportamenti disfunzionali che diventano modalità fisse di risposta dell’individuo, sembra utile utilizzare anche un trattamento psicodinamico. Il perno dell’approccio psicodinamico, in questo caso, è il rafforzamento e l’armonizzazione di eventuali aspetti della personalità che rischiano la compromissione, promuovendo lo sviluppo delle risorse e delle strategie difensive funzionali.

Infine, nel caso di Disturbo d’Ansia Generalizzata, la psicoterapia psicodinamica può essere usata con quei pazienti che mostrano inclinazione psicologica e che sono motivati a comprendere la matrice da cui derivano i sintomi. Il trattamento deve iniziare con un’attenta valutazione psicodinamica che porti a diagnosticare la natura della paura sottostante del paziente, e deve valutare il ruolo dell’ansia nella sua organizzazione di personalità. La prescrizione di un appropriato intervento psicodinamico dipende in parte dalla situazione clinica e dagli interessi del paziente: alcuni possono rispondere prontamente a brevi commenti chiarificatori, altri ad una terapia dinamica breve, altri ancora, come i pazienti nevrotici, ad una terapia ad orientamento psicoanalitico, altri, infine, principalmente pazienti con patologia del carattere, ad una psicoterapia espressivo – supportiva. Poiché, comunque, nel caso di DAG l’ansia si caratterizza come ansia di tratto, ovvero come caratteristica stabile della personalità sottostante il disturbo, l’approccio psicodinamico appare quello più indicato. L’obiettivo principale è quello di evidenziare e rielaborare i termini del conflitto, attraverso lo sviluppo della costanza dell’oggetto buono con alto valore contenitivo (interiorizzazione dell’immagine del terapeuta), l’aumento dell’autostima, l’incoraggiamento del processo di separazione/individuazione, il rinforzo della funzione dell’Io e la canalizzazione della pulsionalità e dell’ansia.

In conclusione, la terapia psicodinamica può essere applicata a tutti i Disturbi d’Ansia, seppure a vari livelli, a patto che siano presenti nei pazienti alcuni presupposti indispensabili alla buona riuscita della terapia stessa, come una forte motivazione a comprendere, un buon funzionamento dell’Io,una buona tolleranza alle frustrazioni, una buona capacità di insight, un esame di realtà intatto, la presenza di relazioni oggettuali significative, un buon controllo degli impulsi e la capacità di rispondere in maniera riflessiva a tentativi di interpretazione. Emerge anche l’importanza della relazione terapeutica nella terapia, che sembra essere un filo conduttore del continuum espressivo – supportivo, nonché il principale fattore comune delle diverse terapie applicabili all’ansia.

Riferimenti bibliografici

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder. Fuorth Edition. Text Revision (DSM – IV - TR). Trad. it. (2004). Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. Quarta Edizione. Text Revision. Milano: Masson.
Cassano, G. B. (a cura di). (2004). Manuale di Psichiatria. Torino: UTET.
Cionini, L. (a cura di). (2004). Psicoterapie. Modelli a confronto. Roma: Carocci.
Falabella, M. (2005). ABC della Psicopatologia. Esplorazione, individuazione e cura dei disturbi mentali. Roma: Magi.
Gabbard, G. O. (1995). Psichiatria Psicodinamica (2nd ed.). Milano: Raffaello Cortina.
Ogden, T. H. (1979). On Projective Identification. International Journal of Psycho – Analysis, 60, 357 – 373.