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Il riconoscimento del titolo di psicoterapeuta in Europa
di Jennifer Romano

Oggetto di questa panoramica europea sulla professione di psicoterapeuta è il seguente quesito: chi è uno psicoterapeuta in Europa oggi e chi può fare psicoterapia? Le risposte a questa domanda restano tutt’ora le più svariate: alcuni lo identificano con uno psichiatra, altri con uno psicologo, chi addirittura con un medico o un assistente sociale con o senza un ulteriore specializzazione. L’esistenza di un tale dibattito rispecchia ampiamente le caratteristiche dello psicoterapeuta: una figura professionale ampia e multisfaccettata, senz’altro interessante ma al tempo stesso sfuggente; il che può creare confusione negli utenti, la maggior parte ignari della differenza tra i vari tipi di intervento. La psicoterapia è nata più di centocinquanta anni fa, un tempo limitato se si considera che altre branche del sapere come la fisica, la chimica, l’astronomia e la medicina hanno impiegato secoli per costituirsi come discipline empiricamente fondate validate e condivise dalla comunità scientifica. Dimostrare la sua validità sta assumendo una rilevanza sempre maggiore visto che attualmente, per motivi socio-economici non riguarda più solamente la relazione duale (paziente-terapeuta) ma include anche figure terze (come le assicurazioni, il Servizio Sanitario nazionale).

La cura della salute mentale è stata a lungo sottovalutata e storicamente ha subito un ulteriore penalizzazione dato che la classe medica ha detenuto sempre il monopolio delle cure psicoterapeutiche. In Italia come nel resto d’Europa appare sempre più diffusa l’esigenza di identificare criteri di valutazione condivisi per ciò che riguarda la formazione e lo sviluppo di normative in psicoterapia. Il riconoscimento di una professione dipende dalla sua regolamentazione ovvero la presenza di un corpo di leggi che rappresenta un potere prescrittivo che determina chi può accedere alla pratica. Essa possiede una doppia funzione: da un lato guarda al suo interno regolando l’esercizio dei suoi membri a partire dalla formazione fino all’esercizio, e all’esterno nella garanzia al pubblico di competenza e correttezza deontologica di chi la esercita. Infatti la regolamentazione comprende l’autorizzazione ad avere il titolo ed esercitare, chiamato “licencing”, che può essere associato all’obbligo di seguire secondo un codice deontologico, e le istanze responsabili di tale regolamentazione vengono chiamate “regulatory bodies”.

Nel cercare di capire qual è il ruolo dello psicoterapeuta nel 2007 in Europa sono stati usati dei parametri, primo fra tutti quello se la professione è definita per legge, il suo ruolo in ambito sanitario, e infine il grado di partecipazione delle associazioni internazionali come l’EAP (European Association for Psychotherapy) e delle organizzazioni nazionali NUO (National Umbrella Organizations).

I paesi in cui la psicoterapia ha una regolamentazione sono l’Austria, la Germania, la Finlandia, l’Italia, Olanda, Svezia, Norvegia. Ma di questi solo quattro (Austria, Svezia, Finlandia, Ungheria) possiedono una regolamentazione che li determina come professione autonoma. In Austria la formazione è accessibile ai laureati in psicologia, magistrale, medicina, scienze sociali e teologia. Dove vi sono due tappe: una formazione di base (2 anni) seguita da una formazione specialistica (5 anni).

Il sistema formativo è simile in Svezia: consta di tre tappe, le prime due sono le stesse dell’Austria e una terza tappa prepara gli allievi a diventare supervisori. Mentre in Finlandia si richiede un titolo accademico seguito da una specializzazione I paesi in cui la psicoterapia è una specializzazione di psichiatria e psicologia sono la Germania, l’Italia e L’Olanda. Il caso che colpisce di più è quello tedesco, poiché esistono diverse leggi che regolano l’attività psicoterapeutica:
  • una legge del 1992 regola la formazione post-laurea nell’ambito della psicoterapia, che riguarda la psicoanalisi, la medicina psicoterapeutica, la psichiatria, la psichiatria infantile e dell’adolescente;
  • una legge sulla Medicina Alternativa (heilpraktikergesetz), in cui è permessa l’attività psicoterapeutica ma chi pratica in tale ambito non può essere definito uno psicoterapeuta;
  • con la legge del 1999 il sistema formativo è stato esteso agli psicologi psicoterapeuti.
Gli orientamenti terapeutici inoltre, devono ottenere un riconoscimento in base a criteri che ne determino la validità ovvero l’efficacia dei metodi deve essere “empirically based”, cioè dimostrata empiricamente. In Olanda, invece ci sono stati diversi cambiamenti legislativi dal 1990 ad oggi, infatti la legge BIG del 1993 che considerava la professione psicoterapeutica un esercizio autonomo, (visto che dal 1998 sono stati introdotti criteri progressivamente più restrittivi), nel 2001 è diventata una specializzazione di psichiatria e psicologia clinica.

I paesi che non dispongono di una legislazione sono la Spagna, Norvegia, Belgio, Lussemburgo, Danimarca, Francia, Regno Unito, Irlanda, Portogallo, Grecia, Repubblica Ceca, Polonia, Slovenia, Malta.

In diverse nazioni sono in elaborazione dei progetti di legge o sono le associazioni professionali ad imporre determinati standard formativi e spesso tengono il registro degli psicoterapeuti autorizzati. E’ il caso del Regno Unito e dell’Irlanda , dove in assenza di una legge l’UKCP “United Kingdom Standing Conference for Psychotherapy” ha un registro di psicoterapeuti, che stabilisce dei criteri per la specializzazione e l’accreditamento degli istituti di formazione. Della Spagna, dove di fatto l’accesso alla specializzazione è limitato agli psicologi e ai medici e il riconoscimento spetta all’Ordine degli psicologi e dei Medici ; la specializzazione dura da due a quattro anni ed è offerta da Dipartimenti universitari, Fondazioni, Società Scientifiche e Istituzioni Private.

In Norvegia ci sono stati dei cambiamenti: di recente è stata cambiata la “Quackery Law” nella “legge della salute personale”. Questa legge regola le professioni asserendo che tutte le prestazioni sanitarie registrate ed autorizzate sono considerate mediche, mentre le altre comprese la psicoterapia, sono definite “Medicine Alternative”, perciò il governo, assieme ai cosiddetti gruppi di medici alternativi dei quali fa la parte la NFP “Norsk Forbund Psychotherapy”, ha iniziato un procedimento per registrare e autorizzare la professione.

Mentre in Francia la psicoterapia viene principalmente concepita come una professione della seconda metà della vita, ovvero l’età media per iniziare la formazione è 40 anni, dopo una lunga esperienza sul campo, perché una buona pratica, e una personalità bilanciata sono considerate più importanti del livello universitario. Infatti, recentemente, si è verificata una mobilitazione che ha coinvolto psicoterapeuti, psicoanalisti e operatori della relazione d’aiuto, a sostegno di una psicoterapia in cui le competenze relazionali sono considerate prioritarie, e caratterizzata da una molteplicità di approcci vista la soggettività che la caratterizza e infine, ritenuta poco conciliabile, con i criteri “evidence based” usati dalle branche specialistiche della medicina La professione psicoterapeutica non è tuttavia tutelata da una legge, ed è svolta per lo più da psicoanalisti o psicologi ma la specializzazione è aperta a diverse professioni di base: medici, psicologi, educatori, infermieri, assistenti sociali, insegnanti.

Vista l’assenza di normative si sono verificati dei casi in cui la professionalità psicoterapeutica è stata duramente criticata, così di recente (2004) è stata votata una legge “L’Amendement Accoyer”, che limita l’accesso alla formazione psicoterapeuti a medici e psicologi e prescrive di lavorare su tre modalità ( psicoanalisi, comportamentismo, terapia familiare). La legge tuttavia, rimane applicata perché troppo contrastante con la realtà di fatto esistente,e il riconoscimento è costituito dall’iscrizione nel Registro Nazionale degli psicoterapeuti, ma le condizioni necessarie per iscriversi devono essere oggetto di uno specifico decreto.

Un altro caso purtroppo, è costituito da quei paesi come la repubblica Ceca, la Polonia, la Slovenia, Malta Grecia e Portogallo , che permettono di praticare psicoterapia a medici, psichiatri o psicologi senza un ulteriore specializzazione: qui l’esercizio è privo di controllo, leggi, che garantiscono dei criteri formativi, in particolare Grecia e Portogallo sono in una situazione di staticità perché sembrano non avere dei progetti a riguardo.


La regolamentazione della Psicoterapia in Europa

Un altro problema che scaturisce da questa varietà di situazioni, è che oltre a determinare un iter formativo peculiare per ogni nazione, ciò ostacola la mobilità degli psicoterapeuti in seno alla Comunità Europea. Infatti la direttiva 89/48/CEE, integrata dalla direttiva 92/51/CEE , la quale descrive gli aspetti principali del Sistema generale di riconoscimento delle qualifiche professionali, non permette di esercitare in un paese straniero se le qualifiche ricevute non seguono gli stessi parametri del paese ospitante, quindi vista la diversità delle definizioni di questo esercizio ciò può comportare che se uno psicoterapeuta proviene da un paese in cui la disciplina non è regolamentata o autonoma per esempio, e vuole esercitare in una nazione dove la psicoterapia è un ramo della medicina e quindi riservata a medici e psichiatri non potrà ottenere il riconoscimento totale del titolo. Per questo uno degli obiettivi della regolamentazione è quello di realizzare un programma della professione uniforme in tutta la comunità europea.

L’ambito sanitario rappresenta un altro punto fondamentale dell’indagine di questa figura professionale. Secondo ciò che è emerso dalla conferenza tenutasi ad Helsinky sulla Cura della Salute Mentale in Europa nel 2005, il gap tra il tipo di cure di cui i pazienti avrebbero bisogno e quello che invece ricevono è molto ampio. Anche in paesi dotati di un sistema sanitario sviluppato, il 44/70% di coloro che soffrono di malattie mentali non si sottopone ad alcuna terapia, in un quarto degli stati non sono disponibili servizi di assistenza, e in alcuni paesi oltre il 50% dei pazienti viene ospitato in strutture troppo grandi e inadeguate. Risulta inoltre che l’85% dei soldi spesi per la salute mentale viene investito per il mantenimento di queste strutture. Nonostante i disturbi psicologici siano responsabili di circa il 20% della spesa sanitaria complessiva, gli investimenti nella salute mentale in media sono solo il 5,8 delle spese statali. Molti paesi hanno iniziato a ristrutturare i loro servizi, tuttavia è necessario inserire le questioni di salute mentale nell’ambito delle attività di promozione della salute, difatti gli impegni previsti dal piano d’azione europeo saranno basati sull’informazione e sulle evidenze.

Ciò che viene richiesto dal piano sulla salute mentale è trasparenza e affidabilità per ciò che riguarda le pratiche che rientrano nell’ambito, infatti la presenza e l’offerta psicoterapeutica (malgrado i presupposti per un incremento e un miglioramento dei servizi), nelle strutture sanitarie dei diversi paesi è di difficile comparazione perché i dati presenti risultano dubbi, e aggravata dal crescente mercato di pratiche non regolate ancora in molti paesi.

Ne consegue, che le problematiche riscontrate sia nei paesi in cui la psicoterapia è più sviluppata, quanto in quelli in cui lo è meno, sono:
  • la mancanza di psicoterapeuti qualificati come tali nei Servizi Sanitari, ma l’impiego di altre figure professionali provenienti dall’ambito medico-sociale, ed è ciò che avviene soprattutto nel Regno Unito, Spagna, Irlanda e Finlandia;
  • la disponibilità della terapia principalmente nel settore privato, problematica comune a quasi tutte le nazioni europee;
  • l’approccio e l’importanza data alla psicoterapia;
  • i finanziamenti destinati alla psicoterapia.
Per ciò che riguarda i finanziamenti, l’accessibilità è considerata uno dei fattori che esprime il massimo che un sistema sanitario può mettere a disposizione e in Europa esistono ancora ampie fasce di popolazione non abbiente che non sono in grado di sostenere i costi di una psicoterapia esercitata da un libero professionista. I paesi in cui il settore sembra essere più promettente sono l’Austria, la Germania, la Svezia, l’Italia, La Norvegia , l’Olanda e il Regno Unito e ogni nazione presenta delle peculiarità. In Austria è notevole l’impegno politico: sono frequenti i contatti tra le associazioni e il governo e in seno al ministero della sanità esiste un consiglio di 36 psicoterapeuti che si occupa di comunicare le notizie concernenti la salute psicologica. In Germania e Svizzera la professione ha una forte influenza e l’offerta è ampia, spesso in ospedali psicosomatici dove i trattamenti sono finanziati da compagnie assicurative o da schemi assicurativi di pensione. In Italia la psicoterapia è fornita tanto nelle strutture pubbliche che private, con alcune differenze da una regione all’altra, anche se le prestazioni avvengono principalmente nel settore privato. Nel 2006 però la proposta di legge Cancrini sulla psicoterapia convenzionata, dovrebbe agevolarne l’accesso tramite l’istituzione di un sistema di accreditamento dei professionisti con specializzazione in psicoterapia ai quali i servizi delle ASL invierebbero i soggetti bisognosi solo nei casi in cui non possono garantire un’adeguata assistenza.

Nel Regno Unito la psicoterapia è offerta a tre livelli: negli ospedali, privatamente, e da parte di professionisti che lavorano nel settore volontario. Il caso del regno Unito è particolare: all’interno del NHS (National Health Services) i servizi psicoterapeutici sono gratis e sono offerti da psichiatri, psicologi clinici, psicoterapeuti infantili, assistenti sociali e, infine esistono istituzioni di carità che offrono psicoterapia ad un prezzo modico perché offerta da psicoterapeuti in formazione.

Mentre come già detto, realtà come La Germania o la Svizzera nei quali sono le assicurazioni a rimborsare i trattamenti psicoterapeutici, hanno comportato un aumento dei fondi e della disponibilità. Una tendenza diffusa (per es. in Grecia, Repubblica Ceca) è quella di risarcire i costi della psicoterapia solo se a praticarla è un medico o uno psichiatra. Infatti in molte nazioni come Francia, Irlanda, Lussemburgo, Portogallo, e Belgio ad essere rimborsato è l’esercizio dello psichiatra; un ulteriore prova che la professione non è ancora sufficientemente riconosciuta, e che il campo medico ha ancora una notevole rilevanza nell’esercizio della psicoterapia.

Allo scopo di dare alla psicoterapia uno status unitario e indipendente e garantire gli standard etici, formativi e clinici in Europa nel 1991 a Vienna nasce un importantissima associazione di professionisti della psicoterapia, che include sia organizzazioni che individui di tutti gli approcci: l’EAP (European Association for Psychotherapy). Le organizzazioni al suo interno, sono suddivise in categorie: le organizzazioni ordinarie ( le organizzazioni al loro ingresso), le organizzazioni nazionali ombrello NUO (National Umbrella Organizations).

L’azione dell’EAP è piuttosto vasta: dall’affermazione della psicoterapia su vari fronti, alla promozione della qualità, dell’offerta e della formazione. La dichiarazione di Strasburgo sulla psicoterapia costituisce il pilastro fondamentale sul quale si fonda l’EAP, la quale definisce la psicoterapia un esercizio compatibile e indipendente, una disciplina scientifica autonoma, che si configura come una professione libera di livello avanzato, qualificato, scientifico, e che si avvale dell’applicazione di una molteplicità di metodi. Nel 2000 L’EAP per proteggere gli interessi di questa professione e del pubblico attraverso un adeguato livello di training e di pratica, ha creato il Certificato Europeo di Psicoterapia ECP (European Certificate for Psychotherapy), ciò in conformità con gli obiettivi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), con l’accordo sulla non discriminazione valido all’interno dell’Unione Europea, e il principio di libertà di movimento delle persone e dei servizi. .Tale certificato è stato di grande aiuto per le nazioni che non possedendo una regolamentazione lo hanno usato come parametro formativo. L’accesso al training non è limitato ai laureati in psicologia o medicina, consta di almeno 3200 ore distribuite nell’arco di sette anni, di cui i primi tre devono corrispondere ad una laurea universitaria mentre i rimanenti quattro anni devono essere dedicati ad una specializzazione in psicoterapia. Com’è evidente la concezione di psicoterapia dell’EAP, i requisiti dell’ECP non corrispondono al modello italiano e tedesco. Si discosta inoltre dal percorso formativo di un’ altra associazione europea: l’EFP (European Federation for Psychotherapy) la cui sede è a Bruxelles e prevede l’accesso alla specializzazione solo agli psicologi clinici e agli psichiatri, 2 anni di esperienza in campo clinico come psicologo di professione sotto supervisione, con l’approfondimento delle principali problematiche psicologiche, incluso i disturbi gravi. La specializzazione consta di 3 anni se la formazione è a tempo pieno, pratica supervisionata, conoscenze pratiche e teoriche, analisi personale.

Il contributo delle organizzazioni nazionali legate all’EAP è ed è stato,di notevole importanza per consolidare lo sviluppo scientifico, formativo, sanitario, finanziario, politico della psicoterapia e per agevolare all’interno del contesto europeo la comunicazione e lo scambio di esperienze.

La NUO Ceca ovvero la CPS Czech Psychotherapeutic Society, si è continuamente battuta per preparare il terreno ad una legge sulle professioni sanitarie mediche e non mediche, per il momento, non essendo possibile tutti gli interventi psicoterapici rientrano nella “specializzazione psicoterapica”, tale specializzazione è usata da tutti professionisti che hanno ricevuto la qualifica per lavorare nei servizi sanitari da parte del Dipartimento di psicoterapia dell’Istituto di formazione post-laurea in Cure Sanitarie, garantendo così un alto standard. In Austria gli sforzi della OBVP (Osterreichischer Bundesverband fur Psychotherapie) si sono concentrati soprattutto sui finanziamenti, con il proposito di ottenere un contratto generale con le assicurazioni della salute per un risarcimento completo della psicoterapia.

In Irlanda il Ministero della Sanità e dell’infanzia ha portato avanti un progetto legislativo chiamato “Health and Social Care Professional Bill 2002”,il quale ha come obiettivo la definizione di alcune professioni tra cui la psicoterapia non è riconosciuta , è stata quindi presentata una struttura di carriera al Dipartimento della Sanità per presentare delle proposte e discutere i servizi che potrebbero essere offerti dagli psicoterapeuti in ambito sanitario.

Malgrado le diversità è possibile trarre alcune conclusioni riguardo al ruolo dello Psicoterapeuta in Europa: Intanto solo in 7 dei 26 paesi è in vigore una legislazione che riguarda la psicoterapia ,di cui 4 la considerano una professione autonoma e 3 una specializzazione di psicologia e medicina.

Dove esistono delle normative il titolo è ben protetto perché l’autorizzazione all’esercizio risiede presso il Ministero della Sanità Pubblica o (come in Italia) presso il ministero dell’Università. Nella composizione dei consigli nazionali della professione psicoterapeutica vengono scelti i rappresentanti la cui maggioranza proviene dall’ambito sanitario, comportando ricchezza concettuale per la professione e perdita di controllo per il governo. Se la qualità delle prestazioni e il controllo del rispetto della deontologia vengono considerati di primaria importanza, la regolamentazione diventa un requisito indispensabile. Non a caso le associazioni professionali si confrontano spesso con casi di sofferenza personale a causa della mancanza di controllo sulla qualità dell’intervento terapeutico. Nel Regno unito, Irlanda e Spagna, nonostante l’assenza di legislazione esistono dei sistemi di certificazione piuttosto rigorosi da parte delle associazioni per gestire la professione e garantire i minimi controlli necessari, mentre piuttosto grave è la situazione del Portogallo dove oltre ad un sistema sanitario, lento, poco efficiente la psicoterapia non è rappresentata perché sul territorio non esiste una NUO.

Per ciò che riguarda il modello di regolamentazione adottato, il contesto europeo porterebbe a vedere la psicoterapia come una specializzazione delle professioni medicina e psicologia, anche perché il livello di formazione universitaria ideale per essere completo dovrebbe comprendere delle conoscenze in psicologia dello sviluppo, psicologia clinica, neuroscienze, psicodiagnostica, psicopatologia, psichiatria, psicofarmacologia, interventi psicoterapeutici e un tirocinio pratico.

Bibliografia
Libri
- Adami Rook, P.; Ciofi, R. (2003) Pensare la professione, Milano, Franco Angeli
- Ginger, S.; Meignant, M. (2002) Globalized psychotherapy, Vienna, Facultas Verlag
- Sims, A. (1997) Introduzione alla psicopatologia descrittiva, Milano, Raffaello Cortina

Riviste
- Avila, A. (1991) Un estatuto profesional para la psicoterapia en Europa, in: Papeles de Psicologo, Junio, n° 50
- Spagnolo Lobb, M. (2004) Verso il secondo congresso della psicoterapia italiana, in: Psicoterapia, Psicoterapie, Franco Angeli

Web
- European Association for Psychotherapy
- Movimento Psicologi Indipendenti